"Parcerias Público-Privadas na Saude -Do Sucesso à Crise-" Pedro Cardoso nº70065

“Parcerias Público-Privadas na Saúde -do Sucesso à Crise-“

“Public-Private Partnerships in Health -From Success to Crisis- “

Pedro José Mota Cardoso

 

Sumário: 1. O que são PPPs (Parcerias Público-Privadas) – 2. Vantagens e Problemas das PPPs – 2.1. História e desenvolvimento das PPPs – 2.2. Vantagens das PPPs na infraestrutura da saúde – 2.3. Problemas e limitações – 3. Crise das PPPs no Setor da Saúde – 3.1. Estudo do caso português – 4. Conclusão

 

Resumo: Esta investigação foca-se nas Parcerias Público-Privadas, uma ferramenta inovadora para enfrentar limitações financeiras e operacionais do setor público, aliando os recursos e a eficiência do setor privado à gestão de serviços essenciais. analisando em específico o setor da saúde, com foco na experiência portuguesa. A juvenilidade deste modelo de gestão tem levado a várias revisões e análises, já que o contrato entre estas parcerias, apesar de ser de longo prazo, apresentam várias renegociações no seu período de vida, questionando então a sua verdadeira eficácia no mundo prático.

Palavras-chave: Parcerias Público-Privadas; Gestão; Financiamento; Inovação; Serviços públicos; Sustentabilidade; Contratos; SNS.

 

Abstract: This research focuses on Public-Private Partnerships, an innovative tool to address financial and operational limitations in the public sector, combining the resources and efficiency of the private sector with the management of essential services. specifically analyzing the health sector, focusing on the Portuguese experience. The youth of this management model has led to several revisions and analyses, since the contract between these partnerships, despite being long-term, presents several renegotiations during its lifespan, thus questioning its true effectiveness in the practical world.

Keywords: Public-Private Partnerships; Management; Financing; Innovation; Public services; Sustainability; Contracts; SNS.

 

1. Introdução:

1.1 O que são PPPs (Parcerias Público-Privadas):

A definição de Parceria Público-Privada não é nada senão ambígua, sendo um fenómeno relativamente recente, com aproximadamente 30 anos. No entanto, a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico define as PPPs como “… um acordo entre o Sector Público e uma ou mais entidades privadas, no qual estas últimas prestam um serviço que corresponde aos requisitos definidos pelo Governo e que ao mesmo tempo gera lucro para os acionistas”[1], já o Fundo Monetário Internacional diz “As parcerias público-privadas (PPP) combinam a mobilização de capital do sector privado e, por vezes, de capital do sector público para melhorar os serviços públicos ou a gestão dos ativos do sector público”[2].

Destas definições podemos retirar uma conceção geral: as PPPs são então um contrato entre o Governo e uma parte privada, em que esta última assume o compromisso de financiar, construir, manter e operar serviços públicos, e ainda a transferência do risco que surge de tais serviços públicos, que, tradicionalmente, seriam geridos pelo setor público, com o objetivo de melhorar ditos serviços ao contar com a expertise e recursos do setor privado.

No contexto da saúde, as PPPs ganham destaque, principalmente, em países onde o sistema público enfrenta restrições financeiras e crescentes pedidos da população por infraestrutura de qualidade. Em Portugal, o modelo de PPPs tem sido utilizado para ampliar a capacidade de investimento e operacionalização no Serviço Nacional de Saúde (SNS), focando especialmente na construção e gestão de hospitais, buscando uma colaboração estratégica onde o setor privado ajuda a aliviar o orçamento público e a melhorar a qualidade do atendimento médico​.

2. Vantagens e Problemas das PPPs

2.1 História e desenvolvimento das PPPs:

A origem das PPPs remonta ao final do século XX, mais precisamente nos anos 1980 e 1990, quando muitos países enfrentaram dificuldades para financiar e gerir serviços e infraestrutura pública como estradas, hospitais, aeroportos e sistemas de saneamento. Essa escassez de recursos impulsionou a busca por alternativas que permitissem a execução de grandes projetos sem que o governo assumisse sozinho todos os riscos financeiros. Os primeiros passos foram dados no Reino Unido com o modelo de Private Finance Initiative (PFI) lançado em 1992, modelo pioneiro que viria a inspirar vários países a adotar formatos semelhantes adaptados às suas realidades, acabando por se tornar  num referencial para a criação de PPPs.

Com o tempo as PPPs evoluíram em complexidade e passaram a abranger diversas áreas e formatos que equilibram de maneiras distintas os papéis e as responsabilidades de ambos o setor público e privado. Essa evolução dividiu-se em etapas importantes como nos anos 1990, em que a prática das PPPs consolidou-se em países como Austrália, Canadá, Estados Unidos e França, cada um adaptando o modelo britânico de acordo com as suas necessidades mas sempre com o objetivo de viabilizar infraestrutura pública com maior eficiência, os projetos concentraram-se em setores como transportes (rodovias e aeroportos), e energia nos quais o setor privado assumia o financiamento e a operação enquanto o setor público focava na regulação e fiscalização.

Na década de 2000 as PPPs ganharam força em regiões como a América Latina e a Ásia, sendo adotadas em países como o Brasil, Índia e China onde os desafios de infraestrutura eram evidentes, as PPPs foram vistas como uma solução para acelerar o desenvolvimento, modernizar serviços e ampliar o acesso a recursos financeiros internacionais. Em 30 de dezembro de 2004, o Brasil sancionou a Lei Nº11.079, regulamentando as PPPs no país com diretrizes, garantias e condições para a participação do setor privado em projetos públicos.

A partir do ano 2010, com a acumulação de experiências internacionais, passaram a contemplar uma gama maior de setores como a saúde, educação, saneamento e até habitação popular, além disso os contratos começaram a incluir práticas sustentáveis e critérios ambientais sociais e de governança, com o intuito de gerar impacto positivo para as comunidades e para o meio ambiente.

Em Portugal, as PPPs começaram a ganhar espaço a partir dos anos 2000, com o caso da construção da ponte Vasco da Gama e da Lusoponte, e ainda na área da saúde, já que o governo buscava alternativas para a gestão hospitalar no âmbito do SNS. O modelo português de PPP, influenciado por experiências internacionais, estabeleceu um mecanismo de provisão e contratação que abrange tanto o financiamento quanto a gestão clínica. O governo português lançou então, entre 2002 e 2006, um programa para a construção de novos hospitais, com a previsão de 10 unidades hospitalares, para responder à demanda de serviços de saúde de qualidade​, baseando-se num contrato de gestão cujo objeto envolve a cadeia de atividades que vai desde a conceção, construção, financiamento, conservação e exploração dos ativos infraestruturais até à gestão geral do hospital.

 

2.2 Vantagens das PPPs na infraestrutura da saúde:

Já mencionei o objetivo, o principal motivo que levou à criação destes modelos de gerência e financiamento: o desenvolvimento e evolução da qualidade dos serviços prestados, mas é uma justificação muito generalizada e é preciso enunciar as vantagens específicas que advêm destas parcerias.

Podemos enunciar quatro principais características que revestem o mundo ideal das PPPs: a eficiência financial e financeira, a qualidade no atendimento e infraestrutura, a sustentabilidade e inovação, e o alívio no orçamento público. O primeiro refere-se aos recursos do setor privado, na capacidade de reduzir os custos de construção e manutenção, enquanto reduz o prazo de entrega, possibilitando uma multiplicidade de projetos em períodos de tempo reduzidos, reduzindo também o custo total ao longo da vida do ativo. A natureza destes contratos, sendo uma das partes o Governo, leva-nos ao segundo ponto, a qualidade de atendimento e infraestrutura, já que o Governo obriga o setor privado a atender critérios que incluem metas de qualidade e padrões de desempenho, aliviando o Estado da preocupação dos riscos nas áreas abrangidas, já que o Estado obtém o produto final sem ter de diretamente gerir o processo. Continuando esta ideia deste aliviamento do Estado, deste auxílio, é de mencionar também a inovação e da adaptação a melhores tecnologias e a melhores instrumentos para os serviços, há aqui um mútuo benefício que justifica a presença da entidade privada, já que o aperfeiçoamento dos serviços leva também ao aumento das receitas que embolsa. Para fechar os benefícios destes contratos em proveito do Estado, que o atinge diretamente, é o alívio no orçamento público, já que o investimento inicial é coberto pelo parceiro privado, permitindo ao governo alocar os recursos que seriam utlizados para outras áreas prioritárias, motivo de recorrer a uma entidade privada em primeiro lugar.

 

2.3 Problemas e limitações:

Contudo, as vantagens proferidas, apesar de se manterem a curto prazo, e de realmente se poderem identificar em vários exemplos, existem num mundo hipotético em que não existem fatores externos que influenciam a existência e a continuidade das PPPs, seria perfeito viver neste mundo de fantasia económica de sustentabilidade e qualidade, mas que como veremos, não é o caso.

Isto porque a mesma razão que leva à criação das parcerias, é a mesma que leva ao seu declínio, a dependência do setor privado na sobrevivência do serviço. É o mesmo problema que se pode debater quando se fala da descentralização, o risco, o risco da imprevisibilidade, da possível falta de transparência, da sustentabilidade financeira, das falhas de gestão, até da possível corrupção, ou do próprio risco do Estado se tornar tão dependente do setor privado que limita o seu controlo sobre tal, que desencadeia a possibilidade de perda na qualidade do serviço, uma vez que um setor privado oportunista pode, e tendo em conta a sua justificada finalidade em obter receitas, orientar-se em objetivos economicistas.

Porém isto são resultados do próprio contrato entre as partes, é ainda mais realístico falar sobre influências externas que afetam esta relação, levando à sua fiscalização e à sua renegociação, pode-se mencionar rapidamente como exemplo a crise financeira de 2008, cujos efeitos se alastraram globalmente, em efeito dominó, que também afetou Portugal, tão gravemente que requereu auxílio a entidades externas, a “troika”, crise esta que por acaso coincide com o excerto de tempo do desenvolvimento do projeto que iremos discutir das PPPs em Portugal na área da saúde, na construção e renovação de hospitais.

Ora, a frequência com que ocorrem estas renegociações pode ser o resultado de um comportamento oportunista, dado o longo prazo destes contratos e o seu fator imprevisível já mencionado, a estrutura de receita ou de custo ao longo do tempo exige uma renegociação na tentativa de alcançar a eficiência originalmente prometida. Temos dois exemplos que mostram a dualidade destas renegociações, ambas em Portugal. Por um lado, podemos usar o exemplo que mencionei atrás, da ponte Vasco da Gama, originalmente apresentada como a custo zero para os contribuintes, porém, entre o ano 1995 e o ano 2000 houve 5 renegociações do contrato, pela 6º renegociação, em 2009, já custava aos contribuintes cerca de 700 milhões de euros. Por outro lado, nem sempre estas renegociações levam ao fim ou à deterioração da parceria, podemos falar do caso da Fertagus, outra PPP instituída em Portugal, onde a renegociação foi usada para corrigir falhas, beneficiando ambas as partes. Mas o motivo para estas renegociações não é frágil, nem o pode ser, para evitar a elevada frequência destas ocorrências: “A renegociação ou reequilíbrio financeiro ocorre quando eventos alteram as condições financeiras, e sobretudo, a remuneração dos acionistas privados. Para a participação do sector privado numa PPP poder ter sucesso e alcançar os objetivos de ambas as partes, é necessário que os contratos e os regulamentos estejam bem desenhados e sejam corretamente implementados”[3], sendo o contrato na parceria um contrato incompleto[4], é necessário definir as regras que vão reger a parceria a longo prazo, incluindo mecanismos de renegociação e previsões de imprevisibilidades, de maneira a minimizar riscos e garantir o equilíbrio contratual entre as partes.

 

3. Crise das PPPs no Setor de Saúde:

3.1 Estudo do caso português:

Em Portugal, a principal rede de prestação de cuidados de saúde é o setor público, o Serviço Nacional de Saúde, criado em 1979, que tem como missão garantir a universalidade, equidade e acesso gratuito ou a custo reduzido aos cuidados de saúde para toda a população. Em 2002 foi aprovado o regime jurídico das “parcerias em saúde com gestão e financiamentos privados”[5], desenvolvido seguindo a Lei de Bases de Saúde[6], juntamente com os princípios que estas parcerias devem respeitar, no seu art.3º.

As PPPs então foram concebidas em Portugal no início dos anos 2000 como uma abordagem inovadora para modernizar e otimizar o Serviço Nacional de Saúde (SNS), o processo arrancou em 2001, com a primeira vaga de unidade de saúde anunciada em Julho pelo Ministro da Saúde, contemplando os hospitais de Cascais, Braga, Vila Franca de Xira, como hospitais de substituição e Loures e Sintas, na construção de novos hospitais. Em final de 2002 é enunciada ainda uma segunda vaga de unidades hospitalares, constituída pelos Hospitais de Évora, Vila Nova de Gaia, Póvoa de Varzim/Vila do Conde, Algarve e Guarda.

O Programa do XVII Governo Constitucional para a legislatura 2005-2009 prevê rever o modelo das parcerias público-privadas (PPP), sem prejuízo de compromisso contratual assegurando a transparência e o interesse público nos processos já em curso. Em 2005, o Ministro da Saúde anuncia então o início dos processos para a construção de quatro hospitais: Loures, Cascais, Braga e Vila Franca de Xira, e defende que a decisão relativa à construção de dez hospitais, suportada por Luís Filipe Pereira, foi tomada sem estudo de sustentação conhecido. Entre 2005 e 2006, a Estrutura de Missão Parcerias Saúde gasta 10.2 milhões de euros, sendo 8,4 em estudos.

Em 2009, o relatório de auditoria[7] do Tribunal de Contas crítica os processos de constituição de PPP em curso na área da saúde. Os atrasos foram um problema crítico com os cronogramas de concursos, negociações e construção sendo sistematicamente ultrapassados gerando custos adicionais e adiando os benefícios esperados. A complexidade do modelo que combinava gestão de serviços clínicos com construção e manutenção de infraestruturas revelou-se um desafio para a capacidade administrativa do Estado. Em termos financeiros o Tribunal de Contas apontou que os custos efetivos dos contratos frequentemente superaram as estimativas iniciais comprometendo a relação custo-benefício. Além disso a transferência de riscos para os operadores privados não foi plenamente alcançada o que sobrecarregou o Estado com ônus inesperados. Houve também falhas no planejamento e na supervisão dos contratos sem uma estratégia robusta para assegurar a sustentabilidade a longo prazo e com mecanismos insuficientes para avaliar e corrigir problemas ao longo do tempo. Outro fator importante foi a instabilidade política e administrativa com mudanças de governos que enfraqueceram o apoio institucional às PPPs e resultaram na estagnação do modelo.

Podemos verificar aqui que logo desde a sua criação e planeamento, e num curto espaço de tempo do processo, se verificam os problemas relacionados às PPPs mencionados no capítulo anterior. As únicas PPPs que sobreviveram como vimos foram os 4 hospitais, e não só temos os problemas contratuais destas parcerias, ao verificarmos a última década, e o estado em que se encontram elucidam-nos sobre a qualidade prometida. Podemos contrapor o relatório de auditoria de 2009 anteriormente enunciado com o relatório de auditoria[8], também do Tribunal de Contas, de 2021, para verificar o estado destas parcerias num contexto atual. No primeiro semestre de 2018, as PPPs representaram um encargo para o Estado de cerca de 250 milhões de euros, um aumento de 15% em relação ao primeiro semestre do ano anterior. Passo à análise dos 4 hospitais:

O Hospital de Braga, ao longo do contrato, enfrentou grandes dificuldades financeiras, com produções não remuneradas e diversos litígios com o Estado, apesar de um bom desempenho operacional, a falta de acordo levou á sua transição da gestão de volta para o modelo público em 1 de setembro de 2019, integrado no SNS. O Hospital de Loures apresentou resultados mistos ao longo do seu contrato, com algumas melhorias observadas, mas também problemas e resultados aquém do esperado em algumas áreas, o seu contrato foi encerrado em 31 de maio de 2022, agora sob um modelo de gestão pública direta. O Hospital de Vila Franca de Xira é o caso mais interessante para este tema, com muita pena, pelo seu extremo fracasso, gerido pelo Grupo Mello Saúde, a sua operação apresentou desempenho misto e problemas relacionados na falha de definição de objetivos, além disso, durante quase quatro anos, este internou centenas de utentes nos refeitórios e ainda casos de doentes internados em casa de banho e corredores, e não sendo suficiente, a visita a esta unidade revelou que o teto dos refeitórios encontrava-se perfurado, comprometendo a higienização, e que não têm instalações sanitárias privativas, estes fatores todos levaram ao repensamento da renovação da parceria com o Grupo Mello Saúde, que terminava em 31 de maio de 2021, e com a escolha sã do Governo, no dia 1 de junho de 31 de 2021, agora integrado no SNS. O Hospital de Cascais é a única parceria sobrevivente até hoje, apesar de avaliações positivas e resultados eficientes, teve limitações na negociação de produções contratadas, o que gerou um acordo de extensão contingencial de até três anos enquanto se prepara um novo modelo de PPP. O contrato original foi renovado temporariamente em 2020, mantendo-se sob gestão privada até que novos procedimentos sejam concluídos, mas no momento de escrita deste trabalho, prevê-se que seja renovado.

 

4. Conclusão:

As Parcerias Público-Privadas, são então solução estratégica para enfrentar as limitações financeiras do setor público, aliando a expertise do setor privado à prestação de serviços essenciais, como saúde. No entanto, conforme explorado no ponto 2, embora apresentem vantagens claras, como eficiência financeira, inovação e alívio orçamental, as PPPs estão sujeitas a limitações significativas, incluindo riscos contratuais, renegociações frequentes e a possibilidade de conflitos entre interesses públicos e privados.

O estudo de caso português, analisado no ponto 3, ilustra bem essas contradições. Apesar do potencial inicial, os hospitais em Braga, Loures e Vila Franca de Xira enfrentaram desafios financeiros e operacionais que levaram ao término das parcerias e à reintegração dessas unidades ao Serviço Nacional de Saúde (SNS). Apenas o hospital de Cascais mantém o modelo, mas com limitações. As dificuldades derivaram de contratos mal estruturados, instabilidade política e insuficiente transferência de riscos para o setor privado, comprometendo a sustentabilidade das parcerias.

Portanto, as PPPs, embora promissoras, exigem um equilíbrio cuidadoso entre planejamento estratégico, supervisão eficiente e alinhamento com o interesse público. A experiência portuguesa destaca a importância de contratos robustos, previsões de riscos e capacidade administrativa para evitar que as limitações do modelo superem seus benefícios, especialmente em setores críticos como a saúde.

 

 

 

Bibliografia:

Joaquim Miranda Sarmento, “Anatomia das Parcerias Público Privadas: A sua criação, financiamento e renegociações”, in Revista Julgar Online, 2017, pp.1-57, disponível para consulta em: https://julgar.pt/wp-content/uploads/2017/09/20171002-Artigo-JULGAR-Anatomia-das-PPP-J-M-Sarmento-e-Luc-Renneboog.pdf

Tribunal de Contas, “Auditoria ao Programa de Parcerias Público Privadas da Saúde: Primeira vaga de Hospitais”, in Tribunal de Contas, 2009, pp.5-16, disponível em: https://www.tcontas.pt/ptpt/ProdutosTC/Relatorios/RelatoriosAuditoria/Documents/2009/rel015-2009-2s.pdf

Tribunal de Contas, “Relatório Síntese Parcerias Público-Privadas hospitalares no SNS”, in Tribunal de Contas, 2021, pp.6-37, disponível em: https://www.tcontas.pt/pt-pt/ProdutosTC/Relatorios/relatorios-oac/Documents/2021/relatorio-oac005-2021.pdf

Jorge Abreu Simões, “As parcerias público-privadas no sector da saúde em Portugal” in Revista Portuguesa de Saúde Pública, Volume temático, Nº 4 (2004), pp. 79-90

João Naylor Villas-Bôas Agra, “Contrato Incompleto: A Eficiência Entre a Vontade e o Oportunismo das Partes”, in Revista Jurídica luso-brasileira, ano 6, nº4 (2020), pp.1545-1580

Fausto Paulo de Melo Bessa Gomes, “Apresentação das parcerias público privadas. O caso português no sector da saúde”, disponível em: https://igf.gov.pt/inftecnica/75_anos_IGF/fausto/fausto_tema.htm

 

 

 

 

 

 

 

 

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[1] 17, OECD iLibrary, https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/9789264046733-en.pdf?expires=1731988329&id=id&accname=guest&checksum=531861BA2D0D4570A568D7B8E3417D9C 

[2] Michael B. Gerrard, Internacional Monetary Fund (set 2001), https://www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2001/09/gerrard.htm.

[3] Joaquim Miranda Sarmento & Luc Renneboog, anatomia das Parcerias Público Privadas: a sua criação, financiamento e renegociações, 2017 Julgar, pág.23

[4] Corresponde ao instrumento que garante às partes uma “estrutura de governo” ativa e funcional, endógena e exógena, auto e heterodisciplinadora, que ofereça soluções mais eficientes do que as possíveis no completamento contratual

[5] Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto, define o regime jurídico das parcerias em saúde com gestão e financiamentos privados

[6] Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, Lei de Bases de Saúde, revogada pela Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro, que aprova a nova Lei de Bases de Saúde

[7] Relatório n.º 15/2009 AUDIT, provindo do Tribunal de Contas, com o objetivo de identificar e caracterizar os fatos que deram origem aos atrasos nos processos de contratação das PPP

[8] Relatório n.º 5/2021 – OAC, provindo do Tribunal de Contas, sintetiza as principais conclusões de e 4 relatórios de auditorias, entre 2014 e 2019 relativos às PPP dos hospitais com foco na vertente da gestão dos 4 estabelecimentos hospitalares